报告概述
本报告系统介绍了亚洲开发银行在印度尼西亚日惹和巴厘岛五个地点开展的社区长期照护试点项目。报告聚焦于社区照护中心（CCH）模式，该模式以支持居家养老、整合现有社区资源、提供综合服务为核心原则。报告详细分析了CCH的四类核心活动：积极老龄化、照护与支持、案例管理以及信息与转介。采用参与式设计方法，通过风险评估和案例管理流程实现资源高效配置。报告还介绍了针对政府工作人员和社区骨干的培训课程。这份报告为政策制定者、实践者和研究者提供了可复制的社区长期照护模式的经验证据和实施指南。
报告的核心结论
社区照护中心模式有效整合资源并填补服务缺口。
试点证明，社区照护中心能够将现有零散的服务（如政府诊所、社区组织、志愿者）连接起来，提供协调的照护。通过建立社区照护中心，服务覆盖范围显著扩大，超过9,000名老年人参与了积极老龄化活动，数百名高风险者得到了个案管理。
案例管理是社区长期照护的关键差异化要素。
案例管理将社区照护中心与其他老年人服务区分开来。通过综合需求评估、照护计划、协调和随访，实现了以人为中心的整合照护。即使在资源有限的情况下，只要有政府支持，案例管理在村级也能有效运作，但需要广泛的协作能力和持续培训。
可持续性依赖地方政府所有权和持续培训。
试点后，地方政府正在自主复制社区照护中心模式，表明该模式具备可持续潜力。但需要从国家到村级各级对案例管理的理解和支持。培训必须是持续的，尤其是当案例管理员由社区骨干而非专业卫生人员担任时，后续3-6个月的督导和资源获取至关重要。
志愿者需要适当报酬，不能依赖无偿劳动。
案例管理和照护支持服务不能完全依赖志愿者。社区骨干的薪酬必须与其责任相匹配，否则难以维持。更熟练的骨干往往被其他村级项目占用，影响了照护队伍稳定性。
复制需因地制宜，考虑当地资源和智慧。
试点在不同地点（日惹和巴厘岛）验证了模式的适应性。但推广时必须充分结合当地文化、资源和能力，不能简单照搬。成功复制的案例都进行了本地化调整，例如在日惹，社区照护中心模式已从最初一个地点扩展到五个额外地点。
报告回答的关键问题
印度尼西亚的长期照护现状如何？
报告指出，印度尼西亚现有老年人服务严重不足。约3%的老年人完全依赖他人日常照护，7.2%有活动困难，19.7%有轻微困难。大多数照护由家庭成员（女儿31.5%、配偶29.3%、儿子21.7%）无偿提供，正式照护支持（居家、社区或机构）非常有限。女性照护者比例更高，且7.8%的老年人没有照护者。
社区照护中心如何运作？
社区照护中心（CCH）是村级协调枢纽，连接老年人及其照护者与最合适的服务。其核心活动包括：积极老龄化项目（如瑜伽、手工）、照护与支持（个人护理、家庭协助）、案例管理（评估、计划、协调、随访）以及信息与转介（帮助获取保险和社会救助）。CCH基于六大要素运行：村级服务实施、综合需求评估、跨部门整合、全龄活动、SILANI数据平台、政府与社区联合筹资。
案例管理在社区长期照护中起什么作用？
案例管理是实现整合照护的关键。它包括风险筛查、分层、综合需求评估、照护计划制定与执行、随访和记录。通过将老年人分为三个风险等级（健康、中等风险、脆弱/严重障碍），资源得以按需分配。试点期间，对6,910名老年人进行了风险筛查，其中1,221例高风险者接受了综合评估，412例中高风险者被转介至医疗机构。案例管理确保了照护的连续性和个性化。
推广社区照护模式需要哪些条件？
报告建议：建立多级参与式治理体系，由村政府主导，中央和区域规划机构协调；确定主导部委并设立CCH项目办公室；建立多元化筹资机制（村级资金、社区募捐、用户缴费）；开发人力资源，明确岗位薪酬和认证制度；部署SILANI 2.0数字化案例管理系统；制定质量框架（许可、认证、监测）。同时，需要改善交通、辅助设备、居家改造等基础设施，并扩大服务范围包括日间照护和康复。
报告中的代表性数据
预计60岁及以上人口比例
2045年，印度尼西亚预计到2045年，60岁及以上人口将占总人口的近五分之一（19%），其中爪哇岛老龄化速度更快。
社区照护中心活跃活动覆盖人数
截至2024年底试点结束，试点期间，五个地点的社区照护中心累计覆盖超过9,000名老年人，组织了2,300多场积极老龄化活动，包括瑜伽、传统舞蹈、烹饪等。
风险筛查与高危案例识别
试点期间，项目团队对6,910名社区老年人进行风险筛查，识别出1,221例高风险案例，随后进行了综合需求评估。其中412名中高风险老年人被转介至社区卫生中心或医院接受医疗照护。
以上数据根据报告摘要整理，具体统计口径和数值请以完整报告原文为准。
完整报告包含什么
- 印度尼西亚人口老龄化趋势详细分析：包括城市人口比例、生育率下降、预期寿命延长等数据，以及2045年老年人口预测（19%）。
- 现有长期照护体系诊断：基于ADB 2021年诊断研究和2023年纵向调查，揭示照护缺口、主要照护者构成（女儿、配偶、儿子占比）以及保险覆盖不足等问题。
- 社区照护模式设计原则与过程：详细说明支持就地养老、利用社区资产、提供综合服务三大原则，以及通过参与式工作坊达成的共识。
- 社区照护中心（CCH）六大要素及整合照护模式图：展示SILANI平台、垂直与水平整合、风险分层与干预路径。
- CCH四类活动的详细描述与量化成果：包括积极老龄化活动（示例及参与人数）、照护支持服务、信息与转介流程、案例管理流程（附图）。
- 培训课程完整目录与课时分配：介绍针对政府人员和骨干的五类培训（LTC导论、CCH运营、案例管理、团队建设、常见LTC病症），以及基础照护技能培训内容。
- 试点经验与教训总结：涵盖CCH功能评估、专业人员与骨干作为案例管理员的优缺点、中央支持的重要性、志愿者激励、持续培训需求、治理与融资缺口等。
- 推广与规模化建议：包括多级治理体系、主导部委与项目办公室设立、多元化筹资来源（村级资金、社区募捐、用户缴费）、人力资源开发与认证、质量保证框架、SILANI 2.0数字化系统部署等具体路径。
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