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报告概述

本报告由亚洲开发银行编制，基于其区域技术援助项目在印度尼西亚、蒙古和越南三国开展社区长期照护试点的过程与成果，采用国别诊断、实践案例与经验总结相结合的方法。报告以支持就地养老、依托社区资产、提供整合性服务为原则，围绕服务提供、个案管理体系和照护系统整合三大支柱展开，逐一介绍三国差异化的服务模式：印尼的社区照护中心、蒙古的活跃老化中心、越南的村级个案管理团队。在此基础上，进一步分析照护人力建设、家庭照护者与志愿者的贡献，以及数字化工具和跨部门合作对提升照护质量的作用。读者可从中了解在老龄化加速、资源有限背景下，设计和推广社区长期照护系统的可行路径、经验教训与政策方向。

报告的核心结论

社区长期照护是应对快速老龄化的有效路径

报告指出，亚洲及太平洋地区老龄化速度加快，传统家庭照护难以满足日益复杂的照护需求。国际经验表明，以社区为基础、整合健康与社会服务的长期照护模式，能够支持老年人在熟悉环境中养老，提升生活质量，并降低对住院和机构照护的依赖。

长期照护服务应从风险筛查与分层管理入手

报告认为，通过标准化的风险筛查工具对老年人分层，可将有限资源优先投向最脆弱的失能老人。试点中，健康老人参与活跃老化活动，高危老人接受综合评估与个案管理，这种门控机制提高了服务效率与公平性，也为后续照护计划的制定提供依据。

长期照护需要专业、家庭与社区志愿力量协同

报告发现，家庭照护者仍是主要照护力量，但普遍缺乏支持；志愿者可承担陪伴与日常协助，而专业和管理人员负责复杂个案与质量把控。正规社区照护服务的介入，能够减轻家庭照护压力，并为志愿者提供培训、督导和必要报酬，形成可持续的照护队伍。

数字化个案管理有助于照护整合与循证决策

试点项目将风险筛查、综合评估和照护计划整合到数字平台，如印尼的SILANI系统，改善医疗机构、社会工作者和家庭之间的信息沟通。数据积累还能帮助政府掌握老年人的健康与社会需求，为资源配置和政策制定提供证据支持。

社区照护模式可复制推广，但需政策与资金支持

三国试点已被纳入地方或国家政策，如蒙古修订《老年人法》、越南将居家医疗纳入《健康保险法》。报告建议通过法律框架、融资机制、人才培养和技术应用，将试点经验扩展为覆盖更广人群的普惠性社区长期照护体系。

报告回答的关键问题

社区长期照护和机构养老有什么区别？

社区长期照护是在社区层面组织和提供的非居住式照护，重点是帮助老年人在自己家中和社区维持独立生活，而不是入住养老院。它把生活照料、健康服务和社会参与结合起来，通常比机构照护成本更低，也更符合多数老年人对熟悉环境和自主生活的意愿。报告在三国试点中主要采用这一模式。

为什么需要对老年人进行风险筛查和分层管理？

风险筛查可以主动发现那些因失能而无法出门、容易被服务系统忽略的老年人。分层管理则根据脆弱程度把老年人分为不同级别，低风险老人参加活跃老化活动，高风险老人接受综合评估和个案管理。这样既能把有限资源优先用于最需要的人，也能防止过度服务，并推动早期干预，提升整个照护体系的效率和公平性。

家庭照护者可以获得哪些支持？

报告提出，家庭照护者可以通过喘息服务、培训教育、支持小组以及实物和现金补助四种方式获得支持。喘息服务让照护者暂时放下职责、得到休息；培训提升其护理技能；支持小组提供交流与情感支撑；现金和物资帮助缓解照护带来的经济压力。试点中这些支持明显减轻了照护者负担，但报告认为未来仍需扩大居家和社区服务供给。

什么是活跃老化？

活跃老化是指通过身体锻炼、社交参与、健康饮食和定期体检，帮助老年人维持身体功能和心理韧性。社区组织的活跃老化活动可以延缓衰弱、肌少症等问题的发生，减少老年人对高强度照护的需求，同时增强社会联系。试点项目将活跃老化作为面向低风险老年人的基础服务，并交给志愿者和社区团体以低成本开展。

如何实现健康照护与社会照护的整合？

报告以个案管理为核心实现整合：个案管理员对失能老人进行综合评估，制定照护计划，再协调社区健康中心、医院、社会工作者和志愿者等资源落实计划。定期个案会议让跨专业团队共享信息、调整方案，确保老年人在医院与社区之间平稳过渡。这种机制同时处理医疗问题、功能康复和社会支持，避免老年人在不同服务之间“碎片化”。

报告中的代表性数据

13亿

亚太地区60岁及以上老年人口

2050年（预测值），根据报告引用的联合国亚太经社会数据，亚太地区60岁及以上人口预计将从2022年的6.7亿增至2050年的13亿，占总人口比例从七分之一升至四分之一。

25%

越南60岁及以上人口占比

2050年（预测值），越南是三国中老龄化进程最快的国家，报告预计其60岁及以上人口占比将从2019年的11.9%升至2050年的25%。

行动困难92%、IADL障碍90.7%、疼痛84%

越南三级失能老人照护焦点发生率

2025年3月，根据越南试点中被评为三级（脆弱失能）老年人的综合评估数据，行动困难、工具性日常生活活动障碍和疼痛是最常见的照护需求，反映失能老人需要多方面的健康与社会支持。

以上数据根据报告摘要整理，具体统计口径和数值请以完整报告原文为准。

完整报告包含什么

  • 三国长期照护趋势与国别诊断：报告详细分析印度尼西亚、蒙古和越南人口老龄化速度、衰弱与非传染性疾病流行情况，以及失能率和现有照护体系的短板，为理解试点背景提供基础数据。
  • 三种服务模式的组织架构：印尼社区照护中心嵌入村庄行政体系，蒙古活跃老化中心由医院、非政府组织和养老设施分别运营，越南由村级个案管理团队与社区卫生站、老年人协会合作，各自形成不同的资源整合路径。
  • 个案管理制度与操作工具：包括个案发现、SILANI等风险筛查工具、分层标准、服务匹配建议、综合需求评估表、照护焦点框架和个案会议机制，便于读者直接了解系统如何运转。这一部分详细说明了从发现服务对象到制定照护计划的完整流程，是理解试点模式的关键。
  • 社区照护人力与培训体系：梳理专业人员、社区照护员、家庭照护者和志愿者的具体职责，并列出三国开发的培训课程名称与建议学时，以及持续督导和跨境参访等人才培养做法。培训内容覆盖个案管理、常见老年照护问题和居家服务技能。
  • 创新技术与数字化应用：介绍印尼SILANI平台和蒙古移动应用如何支持数字个案管理、数据采集与照护计划监测，也讨论了农村网络连接和老年人数字素养等现实挑战。报告同时评估远程照护、辅助技术和适老化改造的潜力，为技术应用提供具体参考。
  • 健康与社会照护整合路径：阐述个案管理如何促进横向和纵向整合，结合巴厘岛老年人案例展示照护计划如何覆盖临床、功能、心理和社会经济需求，并说明与WHO ICOPE指南的结合方式。这种整合路径强调以老年人为中心，打破医疗与社会服务之间的壁垒。
  • 试点成功经验与教训：总结主动个案发现、分层服务匹配、多学科团队协作、政策支持和观念转变等成功要素，也指出专业人力不足、家庭照护者压力、志愿者可持续性等关键问题。这些经验为其他地区设计社区照护项目提供了直接参考。
  • 战略政策建议与推广框架：围绕法律框架、融资机制、服务普及、住房交通、技术应用、数据管理、人才培养和家庭照护者支持提出系统建议，为各国扩大社区长期照护提供路线图。对政策制定者和养老服务机构具有现实指导意义。

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