保险业价值型健康管理服务发展研究报告

前海再保险股份有限公司研究院2026-03-2078 页

报告概述

本报告系统研究保险业价值型健康管理服务（VBHC）的起源、内涵与发展历程，重点分析海外（美国、欧洲）及国内的实践案例，并针对国内健康保险行业提出实施路径与建议。报告采用比较研究与案例分析方法，旨在帮助行业理解如何从传统增值服务转向可衡量健康结果的价值型服务，为商业健康保险的供给侧改革提供参考。

报告指出，价值型健康管理服务以健康结果为导向，通过预防、慢病管理和重大疾病控费，可有效降低医疗费用和理赔支出，是商业健康保险参与‘健康中国’建设、推动行业转型的重要通道。

美国通过HEDIS健康管理数据平台和CMS的基于价值的支付项目（如ESRD QIP、HRRP），建立了覆盖疾病预防、慢性病管理、重大疾病控费的系统化体系，其标准化指标和支付挂钩机制值得国内借鉴。

目前国内保险公司提供的健康管理服务以增值服务为主，缺乏健康结果衡量和标准化流程。报告认为，通过设计服务目录、建立评价体系，增值服务可转化为价值型服务，提升客户健康水平并降低保险赔付。

针对糖尿病、慢性肾病、癌症术后等特定病种的保险产品，可嵌入定制化的健康管理服务（如防复发管理、慢病监测），实现‘保险+服务’闭环。国内已有‘乳果爱’‘心脑保’等案例验证了可行性。

价值型健康管理服务（VBHC）是以‘为价值付费’为核心的健康保健模式，强调通过可衡量的健康结果来评价服务效果。报告指出，VBHC打破传统按项目付费模式，通过预防、慢病管理和重大疾病控费，降低医疗费用并提升患者健康水平。

美国主要采用两套体系：一是HEDIS健康管理数据平台，涵盖结直肠癌筛查、骨折后骨质疏松管理、糖尿病肾衰预防等项目，通过标准化指标管理参保人群健康；二是CMS的基于价值支付项目，如终末期肾病质量激励计划（ESRD QIP）和减少再住院管理（HRRP），将支付与服务质量挂钩。

报告建议从五方面推进：形成行业发展共识、加强顶层设计、设计服务目录和标准、加强数据积累与共享、建立行业服务评价机制。同时参考国外经验，开发具备风险减量价值、可衡量的健康管理项目，并推动标准化实施。

单病种保险针对特定疾病人群（如糖尿病、乳腺癌术后），提供定制化健康管理服务。例如复星联合健康的‘乳果爱’产品，为乳腺癌患者提供术后随访、复诊协助等管理服务，同时提供复发保障。君岭健康的‘心脑保’为‘四高’人群提供心脑血管风险评估和慢病管理，实现‘服务+风控’协同。

HMO 57.4%，商业PPO 55.8%，政府Medicare 68.6%

2022年，HEDIS统计显示，不同保险类型参保人群的结直肠癌筛查参与率稳定在55%-70%，该服务显著降低了结直肠癌发生率和死亡率。

68%

2018年，报告引用美国癌症协会数据，美国所有癌种5年生存率从1970年代中期的49%提升至2018年的68%，远高于中国43.7%的水平，部分归功于保险公司提供的防癌筛查和健康管理服务。

1.41亿美元

年平均（2016年后），CMS推出的家庭健康基于价值采购模型（HHVBP）在推广后，参与者总健康绩效得分平均提高4.6%，平均每年为医疗保险节省1.41亿美元，同时减少计划外急症住院和就诊。

以上数据根据报告摘要整理，具体统计口径和数值请以完整报告原文为准。

价值型健康管理服务目录推荐表：列出42项适用于不同险种（如重疾险、百万医疗、惠民保）的价值型服务项目，包括健康促进、疾病预防、慢病管理、康复护理和个案管理五大类。
价值型健康管理服务关键要素推荐：针对每项服务详细说明界定、目标人群、适用业务类型、管理动作及关键管理指标，为保险公司实施提供操作指南。
海外实践深度分析：涵盖美国HEDIS和CMS价值型项目（如结直肠癌筛查、ESRD QIP、HRRP、HHVBP）及欧洲国家（荷兰、丹麦、英国等）的典型案例，包括支付模式、评价体系和效果数据。
国内实践案例分析：包括太保寿险甲状腺精细化管理、平安健康险老年人功能评估、复星联合健康‘乳果爱’乳腺癌术后管理、君岭健康‘心脑保’慢病管理、凯德尼科技AI+慢性肾病管理五个案例的详细运作模式。
实施路径与建议：从形成共识、顶层设计、服务目录、数据平台、评价机制五个维度提出推动价值型健康管理服务的系统建议，并附附件1和附件2供行业参考。
参考文献与附件：列出40余篇国内外参考文献，以及完整的价值型健康管理服务项目目录和关键要素推荐表（附件1和附件2），便于读者延伸研究和实操应用。

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